****市****区医疗保障局

****年****区医疗保障****监管

服务项目采购需求方案

*.项目概述及要求

（*）项目名称：****年****区医疗保障****监管服务项目

（*）项目背景

为贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，建立更加有效的****监管机制，提升****监管治理能力和治理水平，按照国家医保局令第*号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、国家医保局令第*号《*售药店医疗保障

定点管理暂行办法》、中华人民共和国国务院令第***号《医疗保障****使用监督管理条例》以及克医保发﹝****﹞**号《****市医药机构纳入医疗保障定点机构协议管理规程（暂行）》等文件要求，采取政府购买医疗保障****监管服务方式，利用信息化技术手段和专业人员力量，提升医保****监管质效。

（*）项目建设目标

提高****使用的安全性，避免****不合理支出，做好区本级全覆盖检查和抽查复查等日常医保****监管工作，解决区本级巡查人员不足和缺乏医学专业人员问题，加强专业人员队*，真正做到预防为主，控制不合理****支出。

（*）标底价格

预算资金***元，最终以招标中标报价为准。此项目价格包含完成本项目所涉及人员劳务检查产生的所有费用，在合同期内产生****费用采购方不再另行支付。

*、项目服务内容及服务要求

（*）项目服务内容

受托方在委托方的指导和授权下，组织医学、财会、信息技术等专业人员力量完成****区医疗保障局有关****监管工作任务，具体服务内容包括但不限于：

*.日常巡查、稽核、明察暗访、专项整治、双随机抽查、举报投诉处理等工作

（*）对区本级医保定点医疗机构和*售药店进行日常巡查、专项检查和案件查处，*级医疗机构**家，定点药店***家，经办机构*家，现场检查率***%。

（*）负责工作相关数据提取与筛查分析，以及开展现场调查工作，协助配合甲方对医疗机构及定点*售药店涉嫌医疗保险欺诈的情形进行调查、分析、取证等工作。

（*）对调查情况进行汇总，并于每家医疗机构调查结束后*日内、每家定点*售药店调查结束后次日，形成调查报告进行结果运用。

（*）《医疗保障****合规使用》线下培训*次，培训内容需涵盖：医疗保障****使用过程中的常见违规行为；如何合理合规进行医疗收费；如何进行现场巡查；如何贯彻执行《医疗保障****使用监督管理条例》等内容。

（*）对经办机构开展内部审核，留存检查记录并出具检查报告。

（*）协助完成对定点医药机构信用评价工作。

（*）协助完成上级交办、部门移交和群众举报案件线索核查工作。

*.配合****区医疗保障局落实打击欺诈骗取医保****行为的专项检查工作，包括交叉检查、现场检查

（*）定点医疗机构：查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院、换串药品和耗材、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、倒刷医保卡、特殊病种诊断认定、超量用药、重复用药、超范围用药等违法违规行为。

（*）定点*售药店：查处聚敛倒刷医保卡、诱导参保人员购买生活用品及化妆品等行为。

（*）医保医师：查处故意忽略人证不符、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、协助参保人变现、不合理诊疗和****欺诈骗保行为。

（*）参保人员：查处伪造医疗文书骗取医保待遇、变卖医保结算的药品或诊疗项目、串通服务机构串换医保项目、空刷医保卡、套取和倒卖药品及耗材、冒卡（名）就医等违法违规行为。

（*）医保经办机构：查处制度审核不全、违规支付医保费用、各项险种及待遇落实情况等行为。

*.****辅助性工作

（*）做好日常检查案卷整理建档。

（*）医保****监管范围内的****工作。

（*）对于*级医疗机构**家，定点药店***家，经办机构*家，巡查结果反馈后，以上案件办理过程中，全程安排*名有飞行检查经验的人员进场协同办公。

（*）在协议期内，组织安排甲方人员（每次*名）外出参与****地区医疗保障****飞行检查以干代训，检查培训需包括：

①疆内（地市级）检查*次；

②疆外检查*次；

*.病历抽审要求

检查医院和经办机构需要抽审病历或手工报销申报材料，其中，抽审医院近*年内病历不低于总数的*.*%，抽审经办机构近*年内手工报销申报材料不低于总数的*.*%，其中医院抽审问题病历发现率原则上不低于**%（问题病历发现率=问题病历数量/抽调病历总数）。

（*）服务团队要求

供应商项目团队成员需具备从事所需相关专业工作的知识和能力，医疗保障****飞行检查等相关工作经验，包括医学、信息、财务审计等专业人员。项目负责人：需具备****监管相关工作经验、知识和能力；医学人员：具备医学专业知识和能力，具有国家承认的医学专业资质，有从事临床及相关医学审核工作经验，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等；信息人员：具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，熟悉医保政策，从事医保信息系统建设、维护及相关医保审核工作经验，具备医保智能监控等相关工作经验；财务审计类人员：具备从事审计或会计专业工作的知识和能力，具有审计师或会计师资质，有从事审计或会计专业工作经验，熟悉医院、医保经办机构财务管理制度。要求：****-****年期间，有承担过地州市级****监管能力服务提升相关经验。

（*）保密要求

*.建立内控制度，签订安全保密协议，做好个人信息和机构信息的安全保护，制定防止信息外泄和滥用措施。

*.必须承诺对本项目文件以及由采购方提供的所有内部资料、文档、被检查单位商业秘密以及有关工作秘密和信息予以保密；未经采购方书面许可，不得以任何形式向第*方透露本项目的任何内容；必须按照采购方的要求签订相关的保密协议。

*、项目商务要求

（*）服务时间

****年**月**日前各项工作任务完成为止。

（*）服务地点

实施地点：采购方指定地点。

（*）验收方式

根据服务过程和服务结果情况，以及提供书面情况报告和检查情况资料汇总，由****区医疗保障局审定。

（*）付款方式

签订合同后且供应商人员配备到位，并满足采购方要求后**日内，采购方支付合同总金额的**%，项目验收完毕后**日内支付剩余金额。